首页      新闻中心      ..

佳木斯市城镇居民

基本医疗保险管理办法

第一章　总  则

第一条  为保障城镇居民基本医疗需求，根据《社会保险法》及国家和省相关精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条  具有本市城镇户籍，符合下列条件之一的城镇居民，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险：

（一）年满18周岁以上城镇非从业人员（以下简称“一般居民”）；　

（二）中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校）、学龄前儿童（不含出生28天以内的新生儿）及其他非在校未成年人（以下简称“学生儿童”）；　　

（三）本市行政区域内各类全日制普通高等学校（含民办）中的全日制本、专科生及研究生（以下简称“大学生”）。

第三条  灵活就业人员、与单位解除劳动关系人员及办理暂住证在佳木斯市辖区内长期居住的外地城镇户籍居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

符合城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险参保条件的人员，只允许选择参加一种形式的医疗保险，不得重复参保。

第二章　参保缴费

第四条　筹资标准及来源　　

筹资标准：　　

（一）一般居民每人每年420元。其中，政府补助280元，个人缴纳140元；低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上老年人政府补助380元，个人缴纳40元。　　

（二）学生儿童和大学生每人每年310元。其中，政府补助280元，个人缴纳30元；低保家庭和重度残疾学生儿童政府补助295元，个人缴纳15元。　　

筹资来源：低保人员和低保家庭的学生儿童个人缴费部分由政府全额补助，所需资金由城市医疗救助金承担；其他城镇居民个人缴费部分自行缴纳。

第五条　一般居民到所在社区医疗保险工作站或当地医疗保险经办机构办理参保手续；学生儿童和大学生由所在学校或托幼机构统一到当地医疗保险经办机构办理参保手续。　　

第六条　一般居民办理参保手续后到指定银行缴纳城镇居民基本医疗保险费。　　

第七条　城镇居民基本医疗保险费实行按年缴费，每年1月1日至6月30日为本年度缴费期。　　

第八条　参保居民须按规定连续缴纳基本医疗保险费，不按时缴费的从欠费之日起停止享受基本医疗保险待遇。补缴时须补足欠缴的基本医疗保险费，并从欠缴之日起按日加收0.5‰的违约金，补缴费用由个人按筹资标准全额承担。补缴1个月后方可享受医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。　　

第九条　新参保23周岁以上的一般居民，自2008年开始缴纳城镇居民基本医疗保险费；23周岁以下的一般居民，自18周岁开始缴纳城镇居民基本医疗保险费。新参保的一般居民设6个月医疗等待期。　

第十条　参保居民因参军、升学、死亡等原因终止医疗保险关系的，其缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退付。已参保的大学生毕业后在佳木斯市辖区内居住的，可以在毕业6个月内自愿参加城镇职工基本医疗保险或接续城镇居民基本医疗保险。

第三章　医疗待遇

 第十一条  参保居民享受城镇居民基本医疗保险待遇，以每年12月26日至下年12月25日为1个年度。12月25日后出院的医疗费用按下年度待遇标准结算。

第十二条   参保居民按国家和省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》及城镇居民新增范围享受医疗待遇。　　

第十三条  参保居民住院医疗费设立统筹基金起付标准和最高支付限额。起付标准到最高支付限额之间政策范围内的医疗费用由统筹基金按比例支付。

第十四条  统筹基金年度内最高支付限额3万元。　　

（一）一般居民住院医疗费统筹基金起付标准：三级医院500元；二级医院400元；一级医院300元；社区医疗卫生机构200元；年度内住院每增加1次起付标准按医院级别降低100元。起付标准到最高支付限额之间的住院医疗费统筹基金支付比例：三级医院63%、二级医院73%、一级医院83%、社区医疗卫生机构90%。　　

（二）学生儿童和大学生住院医疗费统筹基金起付标准：三级医院500元，年度内住院每增加1次起付标准降低100元；二级、一级医院每次100元；社区医疗机构每次50元。起付标准到最高支付限额之间的住院医疗费统筹基金支付比例：三级医院70%、二级医院80%、一级医院90%、社区医疗机构95%。　　

（三）乙类药品、特殊检查和特殊治疗费用先自负15%后再按规定比例支付。　　

第十五条  门诊慢性病病种、年定额标准及支付比例：

（一）尿毒症腹膜透析：年定额标准3万元，支付比例60%；　　

（二）肾移植术后抗排异治疗：年定额标准3万元，支付比例50%；　　

（三）恶性肿瘤放化疗：年定额标准5000元，支付比例50%；　　

（四）血友病：年定额标准5000元，支付比例50%；　　

（五）慢性再生障碍性贫血：年定额标准5000元，支付比例50%；　　

（六）糖尿病：年定额标准1500元，支付比例50%；　

　（七）精神病：年定额标准800元，支付比例50%；　　

（八）冠心病（心梗恢复期、冠状动脉搭桥或支架安置术后）：年定额标准1500元，支付比例50%;　　

（九）急性脑梗塞及脑出血恢复期：年定额标准1000元，支付比例50%；

（十）Ⅲ期原发性高血压：年定额标准800元，支付比例50%；　　

（十一）肝炎后肝硬化：年定额标准1500元，支付比例50%；　　

（十二）慢性肾小球肾炎：年定额标准1200元，支付比例50%；　　

（十三）肺结核进展期：年定额标准800元，支付比例50%；　

　（十四）类风湿性关节炎：年定额标准800元，支付比例50%；　　

（十五）重症肌无力：年定额标准1000元，支付比例50%；

（十六）病毒性肝炎：年定额标准1200元，支付比例50%；

（十七）肾功能衰竭：年定额标准1300元，支付比例50%；

（十八）股骨头坏死：年定额标准800元，支付比例50%。

各县（市）门诊慢性病年定额标准及支付比例按以上标准逐步统一。　

第十六条  无第三方责任人的意外伤害住院医疗费年度内最高支付限额：一般居民3000元，学生儿童和大学生3万元，住院医疗费支付比例按城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例执行。学生儿童和大学生意外伤害门诊治疗统筹基金年度内最高支付限额2000元，支付比例70%。　　

第十七条  育龄妇女符合计划生育政策的住院分娩医疗费按城镇居民基本医疗保险政策执行。　　

第十八条  参保居民可享受门诊统筹待遇。门诊医疗费起付标准100元，低保人员不设起付线，年统筹基金最高支付限额居民100元、低保人员150元，支付比例为50%。　

　第十九条  对年度内基本医疗保险统筹基金支付达到最高支付限额以上的参保居民实行医疗费二次补偿，年度内二次补偿最高限额5万元。　

　第二十条  下列医疗费用基本医疗保险基金不予支付：

（一）因工伤发生的；　

　（二）应当由第三人负担的；　　

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目、医用材料目录支付范围和标准以外的；　　

（六）药店购药和在非定点医疗机构发生的；　 

（七）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病发生的；

（八）美容矫形、治疗生理缺陷及不孕不育发生的。

第四章  就医管理

 第二十一条  实行全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出机制。佳木斯市人力资源和社会保障部门或委托县（市）人力资源和社会保障部门负责对定点医疗机构和零售药店资格的认定。佳木斯市医疗保险经办机构或委托县（市）医疗保险经办机构负责与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议及年度考核。　

第二十二条  城镇居民基本医疗保险按人均住院统筹金定额标准结算，城镇居民医疗费用实行“总额控制、定额结算、项目审核、结超分担”的结算办法。　

第二十三条  参保居民在佳木斯市辖区内的定点医院发生的医疗费用按规定即时结算，个人只缴纳自付费用。　　

第二十四条  门诊慢性病须由参保地医疗保险经办机构审核认定后，方可享受相关待遇。　

　第二十五条  因病情、医疗技术、诊断治疗设备限制需转外就医的，佳木斯市区由三级（含专科）、县（市）由二级定点医院提出意见，经当地医疗保险经办机构审核后方可逐级转院，未办理转外手续发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。　　

第二十六条  经医疗保险经办机构认定的异地居民可在居住地选定两家不同级别的医院就医，发生的医疗费用先由个人垫付，治疗结束后凭有效票据、住院病例、费用清单、社会保障卡等相关资料到参保地医疗保险经办机构审核结算。　　

第二十七条  外出探亲、法定假期、学生儿童和大学生寒暑假及大学生实习期间在异地急诊住院发生的医疗费用，经医疗保险经办机构审核认定后按本办法第十四条和第十六条规定支付。　　

第二十八条  异地、急诊、转外就医发生的医疗保险政策范围内的住院医疗费，个人先自负10%，其余费用按规定结算。　　

第二十九条  意外伤害住院或门诊治疗发生的医疗费用，经参保地医疗保险经办机构认定后按规定支付。

第五章　基金管理

第三十条  各级财政部门要保证城镇居民基本医疗保险补助资金落实到位，并纳入财政预算。　　

第三十一条  城镇居民基本医疗保险基金纳入各级财政专户，实行收支两条线管理，全部用于保障城镇居民基本医疗需求，任何单位和个人不得侵占挪用。各级人力资源和社会保障行政部门和财政部门、审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理并实施监督。　

第三十二条  各级医疗保险经办机构须建立健全基本医疗保险财务会计制度、内部审计制度和内控管理制度。各级医疗保险经办机构的人员经费和经办医疗保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政预算解决，不得从基金提取。　　

第三十三条  各定点医疗机构和定点零售药店须严格遵守国家和省、市城镇居民基本医疗保险管理的有关规定，配合各级人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构做好城镇居民基本医疗保险管理工作。

第六章　附  则

　第三十四条  佳木斯市人力资源和社会保障行政部门和财政部门可根据医疗保险基金运行情况，对统筹基金起付标准、最高支付限额、支付比例和支付范围等进行调整。　　

第三十五条  本办法自发布之日起施行。　　　

佳木斯市人民政府办公室

               2013年2月19日